Pervietà del forame ovale - PFO

Forame ovale pervio (PFO): cos'è, quanto è frequente e quando è davvero necessario chiuderlo?

Scoprire di avere un piccolo passaggio tra i due atri del cuore può spaventare. Ma il forame ovale pervio è presente in circa una persona su quattro e, nella maggior parte dei casi, non comporta alcun problema. Vediamo cosa significa questa diagnosi, quali rischi comporta realmente e quando la medicina consiglia di intervenire.

Che cos'è il forame ovale pervio?

Il forame ovale pervio, spesso abbreviato con la sigla PFO (dall'inglese Patent Foramen Ovale), è una comunicazione potenziale tra l'atrio destro e l'atrio sinistro del cuore.

Per capire di cosa si tratta dobbiamo tornare a prima della nascita.

Durante la vita fetale i polmoni non vengono utilizzati per ossigenare il sangue: è la placenta materna a svolgere questa funzione. Per questo motivo, il sistema circolatorio del feto è organizzato diversamente rispetto a quello di un adulto.

Tra i due atri del cuore esiste una piccola apertura, chiamata forame ovale, che permette a parte del sangue di passare direttamente dall'atrio destro a quello sinistro, evitando il circolo polmonare.

Con la nascita e i primi respiri, la pressione nell'atrio sinistro aumenta e una sottile membrana tende ad appoggiarsi contro il setto interatriale, chiudendo funzionalmente questa comunicazione.

Nel tempo, nella maggior parte delle persone, i due lembi si fondono stabilmente.

In alcune persone, però, questa fusione non avviene completamente. Rimane così un piccolo passaggio potenziale, normalmente chiuso, che può aprirsi in determinate condizioni, soprattutto quando la pressione nell'atrio destro supera temporaneamente quella dell'atrio sinistro.

È proprio questo il forame ovale pervio.

Un aspetto importante: il PFO non deve essere confuso con il difetto del setto interatriale (DIA). Nel PFO esiste generalmente una mancata fusione tra due lembi di tessuto, mentre nel DIA è presente un vero difetto anatomico del setto.

Questa distinzione è fondamentale perché le implicazioni cliniche e le indicazioni al trattamento sono differenti.

Quanto è frequente il PFO?

Molto più di quanto si possa immaginare.

Si stima che il forame ovale pervio sia presente in circa il 25% della popolazione adulta, vale a dire una persona su quattro.

In termini pratici, significa che in una stanza con 100 persone, circa 25 potrebbero avere un PFO.

La maggior parte di queste persone non lo saprà mai, semplicemente perché il PFO non determina sintomi e non viene ricercato durante i normali controlli cardiologici.

Non è raro che venga identificato casualmente durante un ecocardiogramma eseguito per altri motivi.

Ed è proprio qui che nasce una delle domande più frequenti: se ho un'apertura nel cuore, significa che il mio cuore non funziona correttamente?

La risposta, nella grande maggioranza dei casi, è no.

Il PFO viene generalmente considerato una variante anatomica molto comune, non necessariamente una condizione patologica.

Quali sintomi provoca?

Nella maggior parte delle persone, nessuno.

Un PFO isolato non determina normalmente alterazioni significative della funzione cardiaca, non provoca insufficienza cardiaca e non causa di per sé una riduzione della capacità di svolgere attività fisica.

Non è quindi corretto attribuire automaticamente al PFO sintomi come palpitazioni, affaticamento, dolore toracico o mancanza di respiro.

Questi disturbi, se presenti, meritano una valutazione medica per identificarne la vera causa.

Esistono tuttavia alcune situazioni particolari nelle quali il PFO può assumere rilevanza clinica.

La più importante riguarda il possibile rapporto con l'ictus ischemico.

PFO e ictus: qual è il collegamento?

Per comprendere perché il PFO sia diventato un argomento così discusso in cardiologia e neurologia bisogna introdurre il concetto di embolia paradossa.

Normalmente, un coagulo che si forma nelle vene viene trasportato verso il cuore destro e successivamente ai polmoni.

In presenza di un PFO, qualora si verifichi un passaggio di sangue da destra verso sinistra, un piccolo coagulo può attraversare la comunicazione interatriale, raggiungere il circolo arterioso e potenzialmente arrivare al cervello.

Se questo coagulo occlude un'arteria cerebrale, può provocare un ictus ischemico.

Questo meccanismo prende il nome di embolia paradossa.

È importante, però, evitare un equivoco molto comune: avere un PFO non significa essere destinati ad avere un ictus.

La maggior parte delle persone con PFO non svilupperà mai un evento embolico attribuibile a questa comunicazione.

Inoltre, anche quando un PFO viene riscontrato in una persona che ha avuto un ictus, non è detto che ne sia stato la causa.

Ictus e PFO possono infatti coesistere casualmente, soprattutto considerando quanto questa variante anatomica sia diffusa nella popolazione.

Per questo motivo, prima di attribuire un ictus al PFO, è indispensabile escludere altre possibili cause, come la fibrillazione atriale, l'aterosclerosi delle arterie cerebrali o altre patologie cardioemboliche.

Come si diagnostica?

L'esame più utilizzato per identificare un PFO è l'ecocardiogramma con mezzo di contrasto salino, spesso chiamato bubble test.

Durante questo esame viene iniettata in una vena periferica una soluzione salina agitata, contenente microbolle.

Normalmente queste microbolle raggiungono il cuore destro e vengono filtrate dalla circolazione polmonare.

Se invece esiste una comunicazione tra i due atri che permette il passaggio da destra verso sinistra, alcune microbolle possono essere visualizzate anche nelle cavità cardiache sinistre.

Il test viene spesso eseguito durante una manovra di Valsalva, che aumenta temporaneamente la pressione nell'atrio destro, facilitando l'identificazione del passaggio.

In alcuni casi è necessario completare la valutazione con un ecocardiogramma transesofageo, utile per studiare meglio l'anatomia del setto interatriale, oppure con un Doppler transcranico con contrasto.

Un punto fondamentale: non è indicato ricercare sistematicamente il PFO in tutta la popolazione sana.

La decisione di effettuare questi accertamenti dipende dal contesto clinico.

Quando un PFO è considerato più rilevante?

Non tutti i PFO hanno le stesse caratteristiche anatomiche.

Alcuni elementi possono aumentare la probabilità che il PFO abbia avuto un ruolo in un evento embolico, in particolare:

• Un passaggio destro-sinistro di sangue di entità importante, definito large shunt.

• La presenza di un aneurisma del setto interatriale, cioè una mobilità eccessiva del setto che separa i due atri.

• Alcune caratteristiche anatomiche associate, come una valvola di Eustachio prominente o una rete di Chiari.

Questi elementi, tuttavia, non rappresentano da soli un'indicazione alla chiusura in una persona che non ha mai avuto eventi embolici.

La valutazione deve sempre considerare l'intero quadro clinico.

Quando è davvero necessario chiudere un PFO?

Arriviamo al punto più importante.

Il riscontro di un PFO non costituisce, da solo, un'indicazione al trattamento.

Le principali evidenze scientifiche a favore della chiusura derivano da studi condotti in pazienti che avevano già avuto un ictus ischemico, nel quale il PFO era stato considerato una causa probabile dopo un'accurata valutazione diagnostica.

Le linee guida della European Stroke Organisation (ESO) del 2024 raccomandano la chiusura percutanea, associata alla terapia antiaggregante, in pazienti selezionati di età compresa tra 18 e 60 anni con ictus ischemico attribuibile al PFO.

La raccomandazione è particolarmente solida quando la probabilità di un rapporto causale tra PFO e ictus è elevata.

Non significa che ogni paziente giovane con ictus e PFO debba essere sottoposto alla procedura.

La decisione richiede una valutazione condivisa tra neurologo e cardiologo, idealmente in un centro esperto nel trattamento delle cardiopatie strutturali.

Nei pazienti oltre i 60 anni i dati disponibili sono meno solidi e la decisione deve essere maggiormente individualizzata.

Esistono anche altre condizioni, più rare, nelle quali può essere presa in considerazione la chiusura, come la sindrome platipnea-ortodeossia, caratterizzata da una riduzione dell'ossigenazione del sangue legata alla posizione del corpo, oppure particolari situazioni di embolia sistemica.

Cosa ci dicono gli studi clinici?

Negli ultimi anni la gestione del PFO è cambiata profondamente grazie ai risultati di importanti studi randomizzati.

Tra i più conosciuti troviamo RESPECT, CLOSE e REDUCE, che hanno confrontato la chiusura percutanea con differenti strategie di trattamento medico in pazienti selezionati con precedente ictus ischemico.

Nello studio REDUCE, pubblicato nel 2017, sono stati arruolati 664 pazienti con precedente ictus criptogenetico e PFO.

Durante un follow-up mediano di 3,2 anni, un nuovo ictus ischemico si è verificato nell'1,4% dei pazienti sottoposti a chiusura, rispetto al 5,4% dei pazienti trattati con la sola terapia antiaggregante.

Lo studio CLOSE, anch'esso pubblicato nel 2017, ha arruolato pazienti con ictus criptogenetico e PFO associato a caratteristiche anatomiche considerate ad alto rischio, come un importante shunt o un aneurisma del setto interatriale.

Durante un follow-up medio di 5,3 anni, non si sono verificati ictus nel gruppo di 238 pazienti assegnati alla chiusura, contro 14 eventi nel gruppo di 235 pazienti assegnati alla terapia antiaggregante.

Questi risultati hanno contribuito a modificare le raccomandazioni internazionali, dimostrando che la chiusura può ridurre significativamente il rischio di recidiva di ictus quando viene effettuata nei pazienti appropriati.

Bisogna però interpretare correttamente questi dati.

I benefici osservati negli studi riguardano persone che avevano già avuto un ictus, non la popolazione generale con PFO scoperto casualmente.

Non sarebbe quindi corretto utilizzare questi risultati per giustificare la chiusura preventiva di tutti i PFO.

Come avviene la chiusura?

Quando esiste un'indicazione clinica, il PFO può essere chiuso mediante una procedura percutanea.

Nella maggior parte dei casi non è necessario un intervento cardiochirurgico tradizionale.

Il cardiologo interventista introduce un catetere attraverso una vena, generalmente a livello inguinale, e lo guida fino al cuore.

Attraverso il catetere viene posizionato un dispositivo di occlusione costituito da due elementi che si aprono sui due lati del setto interatriale, sigillando la comunicazione.

La procedura viene effettuata sotto guida radiologica ed ecocardiografica.

Successivamente il dispositivo viene progressivamente ricoperto dal tessuto endoteliale.

Dopo la chiusura viene normalmente prescritta una terapia antiaggregante per un periodo definito dal cardiologo, secondo il quadro clinico e il protocollo utilizzato.

La chiusura percutanea è una procedura consolidata, ma non completamente priva di rischi.

Tra le possibili complicanze troviamo problemi vascolari nella sede di accesso, complicanze legate al dispositivo e la comparsa di aritmie atriali, in particolare fibrillazione atriale, spesso nelle settimane successive alla procedura.

Proprio per questo motivo il rapporto tra benefici e rischi deve essere valutato individualmente.

E se il PFO viene scoperto per caso?

Questa è probabilmente la situazione più frequente nella pratica clinica.

Una persona esegue un ecocardiogramma per un controllo, per un soffio cardiaco o per altri motivi e scopre di avere un forame ovale pervio.

La prima reazione può essere di preoccupazione, soprattutto quando viene spiegato che esiste una comunicazione tra due camere del cuore.

Ma nella maggior parte dei casi non c'è motivo di allarmarsi.

In assenza di precedenti eventi embolici e di altre condizioni cliniche particolari, il PFO generalmente non richiede né chiusura né una terapia farmacologica specifica.

Non è neppure necessario iniziare automaticamente un trattamento con aspirina o anticoagulanti soltanto perché è stato identificato un PFO.

Nella maggior parte delle persone asintomatiche non sono necessari controlli ecocardiografici ripetuti esclusivamente per sorvegliare questa variante anatomica, salvo diversa indicazione clinica.

Un PFO isolato non rappresenta inoltre, di per sé, una controindicazione allo sport o all'attività fisica.

L'importante è interpretare il reperto nel contesto della storia clinica del paziente, evitando sia gli allarmismi sia accertamenti e trattamenti non necessari.

PFO ed emicrania: esiste un collegamento?

Un altro argomento spesso discusso è l'associazione tra forame ovale pervio ed emicrania, soprattutto con aura.

Alcuni studi osservazionali hanno identificato una maggiore prevalenza di PFO in persone con emicrania con aura e sono state formulate diverse ipotesi per spiegare questa associazione.

Tuttavia, un'associazione statistica non dimostra necessariamente un rapporto di causa-effetto.

Gli studi randomizzati che hanno valutato la chiusura del PFO come trattamento dell'emicrania non hanno fornito prove sufficientemente solide per raccomandarla nella pratica clinica abituale.

Per questo motivo, le linee guida SCAI sconsigliano la chiusura routinaria del PFO per il solo trattamento dell'emicrania in assenza di un precedente ictus attribuibile al PFO.

In altre parole, soffrire di emicrania e avere un PFO non significa automaticamente che sia necessario chiuderlo.

Il messaggio da ricordare

Il forame ovale pervio è un ottimo esempio di come in medicina sia fondamentale distinguere tra una caratteristica anatomica e una vera condizione patologica.

Non tutto ciò che viene identificato durante un esame diagnostico deve necessariamente essere corretto.

Il PFO è presente in circa una persona su quattro, ma la grande maggioranza di queste persone conduce una vita normale, senza sintomi né complicanze.

In una piccola percentuale di pazienti, soprattutto dopo un ictus ischemico accuratamente studiato e ritenuto associato al PFO, la chiusura può rappresentare una strategia efficace per prevenire nuovi eventi.

Il punto, quindi, non è chiedersi semplicemente se un PFO sia aperto o chiuso.

La domanda corretta è: questo PFO ha un significato clinico per questa specifica persona?

È da questa valutazione che deve partire ogni decisione.

Perché fare buona medicina non significa necessariamente intervenire ogni volta che troviamo qualcosa di diverso dalla norma.

Significa soprattutto sapere quando un trattamento può davvero migliorare la salute di una persona e quando, invece, la scelta migliore è evitare interventi inutili.