Pre-trattamento con prasugrel nei pazienti con NSTEMI
La somministrazione di prasugrel nei pazienti con infarto miocardico senza sopralivellamento del tratto ST (NSTEMI) dovrebbe essere fatta solamente dopo aver deciso quale tipo di strategia di rivascolarizzazione miocardica utilizzare; è questa l’evidenza principale dello studio ACCOAST (A Comparison of prasugrel at the time of percutaneous Coronary intervention Or as pre-treatment At the time of diagnosis in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction) che è stato recentemente pubblicato sull’importante rivista Journal of the American College of Cardiology.
Questo studio randomizzato ha arruolato 4033 pazienti con NSTEMI, dei quali il 68.7% sono stati sottoposti a angioplastica coronarica percutanea (PCI). In totale 1394 sono stati sottoposti a pre-trattamento con prasugrel (dose di carico di 30 mg) e 1376 hanno ricevito placebo. Al momento della PCI i pazienti che avevano ricevuto un pre-trattamento con clopidogrel sono stati trattati con un ulteriore carico di 30 mg; i pazienti che avevano ricevuto placebo hanno invece ricevuto un carico di 60 mg di prasugrel. L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione miocardica urgente oppure utilizzo di inibitori della glicoproteina IIbIIIa di salvataggio entro 7 giorni dalla randomizzazione.
L’incidenza dell’endpoint primario nei due gruppi era simile a 7 giorni dalla randomizzazione (13.1% versus 13.1%; p = 0.93). Il pretrattamento con prasugrel non era associato ad una riduzione degli eventi ischemici, compresa la mortalità globale. I pazienti in cui era presente trombo alla angiografia coronarica avevano un rischio tre volte maggiore di avere un evento avverso rispetto a coloro in cui il trombo non era presente. Non era invece evidente un ruolo del pre-trattamento con prasugrel rispetto alla ‘presenza o meno di trombo alla coronarografia, cosi come rispetto al verificarsi di trombosi di stent. E’ stato evidenziato un rischio triplicato di sanguinamenti maggiori non correlati a by-pass aortocoronarico e un rischio sei volte maggiore di sanguinamento potenzialmente mortale non correlato al by-pass aortocoronarico nei pazienti pre-trattati con prasugrel. Lo stesso trend è stato evidente sia nei pazienti con accesso radiale che in quelli con accesso femorale (in cui è stato utilizzato un dispositivo di chiusura).
Questo studio ha analizzato quale fosse la tempistica migliore per la somministrazione del prasugrel nei pazienti con NSTEMI. Secondo le linee guida europee prasugrel e ticagrelor sono gli antiaggreganti da preferire in associazione all’aspirina in questo gruppo di pazienti. Mentre il ticagrelor può essere somministrato indipendentemente dal tipo di trattamento scelto e anche in pazienti che già assumono clopidogrel, il prasugrel dovrebbe essere somministrato a pazienti naive dal clopidogrel e in cui è già nota l’anatomia coronarica e si sta per procedere a PCI. Queste indicazioni derivano sostanzialmente dagli studi che hanno validato questi due nuovi antiggreganti, rispettivamente lo studio PLATO e lo studio TIMI 38 – TRITON. Ciò che ha valutato questo studio è se una somministrazione di un carico ridotto di prasugrel in fase precoce con un completamento della dose di carico successivo potesse essere superiore a quanto indicato dalle linee guida, ossia un carico di 60 mg di prasugrel una volta deciso di procedere a PCI. I risultati dello studio supportano la strategia riportata nelle linee guida europee, mostyrando che un carico di 30 mg in fase precoce aumenta il rischio emorragico senza ridurre nei primi sette giorni il numero di event8i ischemici. Da questo deriva la conclusione che al momento la strategia da utilizzare nei pazienti con NSTEMI a cui si vuole somministrare prasugrel è quella di eseguire un carico di 60 mg solamente dopo aver deciso di eseguire una PCI.
Montalescot G1, Collet JP2, Ecollan P3, Bolognese L4, Ten Berg J5, Dudek D6, Hamm C7, Widimsky P8, Tanguay JF9, Goldstein P10, Brown E11, Miller DL11,LeNarz L11, Vicaut E12; ACCOAST Investigators. Effect of Prasugrel Pre-Treatment Strategy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for NSTEMI: The ACCOAST-PCI Study. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):2563-71. doi: 10.1016/j.jacc.2014.08.053.
